Los ensayos clínicos son estudios realizados en pacientes humanos para investigar si una terapia es segura y eficaz. Los primeros ensayos se centran en la seguridad. A medida que se determina que la terapia es segura, se reclutan más participantes para ensayos adicionales. Los investigadores comienzan a investigar la eficacia de la terapia y cuestiones específicas acerca de la dosis, la duración del efecto y los efectos secundarios. Los investigadores deben mantener informados a los organismos reguladores pertinentes sobre sus hallazgos y sobre cualquier evento adverso imprevisto.
¿Por qué son necesarios los ensayos clínicos?
Hay varias razones por las que una terapia podría someterse a ensayos clínicos.
- La terapia es nueva y aún no se ha probado en humanos. Como parte de su desarrollo, las nuevas terapias deben someterse a pruebas minuciosamente supervisadas en humanos para garantizar su seguridad y eficacia. Estas pruebas se conocen como ensayos clínicos. En esta etapa, el tratamiento a menudo es denominado tratamiento en investigación. Los pacientes que se consideran candidatos adecuados para un nuevo fármaco pueden ser invitados a participar en un ensayo clínico, bajo la supervisión de un equipo de profesionales sanitarios.
- La terapia ha sido aprobada para tratar una condición médica específica en pacientes de un grupo demográfico específico; por ejemplo, los ensayos iniciales de un fármaco novedoso a menudo se llevarán a cabo en participantes que viven con la afección médica objetivo y tienen entre 18 y 65 años de edad. Los investigadores deben realizar más ensayos clínicos para evaluar si su uso es apropiado en otros grupos (por ejemplo, en niños pequeños, personas que tienen otras enfermedades o personas que están recibiendo tratamiento médico concomitante).
- El tratamiento ha sido aprobado para un propósito o enfermedad específicos, y los investigadores están investigando si también puede ser beneficioso en otras situaciones o para otras enfermedades (por ejemplo, para ver si una terapia autorizada con efectos antiinflamatorios puede utilizarse para tratar eficazmente enfermedades inflamatorias). Estos estudios también deben ser validados a través de ensayos clínicos. En este contexto, el tratamiento también puede describirse como en investigación, aunque cuente ya con aprobación regulatoria en otros contextos clínicos.
- El tratamiento ha sido aprobado y los investigadores están investigando un nuevo método para administrarlo (por ejemplo, como píldora, gel, inyección,etc.). Incluso si la terapia ha pasado por el proceso regulatorio y ha sido autorizada para uso clínico, el nuevo mecanismo de administración debe pasar por ensayos clínicos antes de que pueda utilizarse de forma rutinaria en la clínica.
Las terapias que se están investigando en ensayos clínicos pueden denominarse ‘terapias en investigación’. También se les puede llamar ‘terapia no probada’, ya que aún no han sido validadas para uso clínico. Sin embargo, no deben confundirse con 'terapias no autorizadas', que no están respaldadas por investigaciones o hallazgos científicos. Las clínicas que ofrecen terapias no autorizadas pueden estar aprovechándose de lagunas legales para evitar mantener los estándares de seguridad, o pueden estar proporcionando a los reguladores información inexacta o engañosa, y por lo tanto no están sujetas a la misma supervisión que las terapias en investigación reguladas. Puede leer sobre los riesgos de las terapias no autorizadas aquí.
¿Cuáles son las diferentes etapas de los ensayos clínicos?
Para llevar una terapia 'del laboratorio a la clínica', un proceso conocido como investigación traslacional, los investigadores deben completar una serie de ensayos clínicos minuciosamente supervisados para evaluar su eficacia y seguridad. En este proceso se distinguen varias fases. Si alguna fase revela que la terapia no tiene el efecto deseado, o que conlleva un riesgo inaceptablemente alto de efectos adversos, el ensayo se detiene.
Esta sección ofrece una breve descripción general del proceso del ensayo clínico. Si desea encontrar más información sobre la investigación en curso de una enfermedad o sistema de órganos en particular, puede obtener más detalles en nuestra sección Aplicaciones Actuales y Posibles. Puede encontrar una descripción más detallada del proceso de ensayos clínicos a continuación.
Las etapas más tempranas de los ensayos clínicos: la fase preclínica, se llevan a cabo en un entorno de laboratorio, utilizando células y tejidos humanos. Esto permite a los investigadores investigar cómo reaccionarán las células humanas a una terapia y comenzar a recopilar información sobre la seguridad y la eficacia en un entorno muy controlado. Nuestra sección Métodos y Herramientas contiene más información sobre cómo los científicos pueden crear ‘modelos’ de tejido humano en el laboratorio.
La siguiente fase de los ensayos preclínicos es realizar estudios en modelos animales. Los investigadores investigan si la terapia tiene el efecto médico deseado en un animal vivo, escenario mucho más complejo que el modelo de una sola célula. Los investigadores también evalúan la seguridad de la terapia, tomando nota de los efectos de las diferentes dosis y de si hay efectos secundarios. Los estudios pueden ser repetidos en diferentes animales para refinar los hallazgos antes de avanzar a ensayos clínicos en humanos.
Los ensayos clínicos se dividen en varias fases, cada una diseñada para obtener información clara, precisa y específica sobre la seguridad y eficacia de la terapia bajo investigación. El número de participantes en el ensayo aumenta gradualmente si se demuestra que la terapia es segura y eficaz.
Fase 0: Algunas terapias experimentales nuevas se prueban en un número muy pequeño de voluntarios sanos antes de comenzar el ensayo en pacientes. El objetivo es confirmar que la terapia actúa como se espera en el cuerpo humano. Esta etapa también se conoce como ensayo ‘Pre-Etapa 1’ o ‘Prueba de concepto’.
Fase 1 (I): Los participantes (pacientes o voluntarios sanos) reciben diferentes dosis de la terapia. El objetivo de esta etapa es determinar la seguridad de las diferentes dosis y conocer cómo y a qué velocidad es metabolizada por el cuerpo.
Fase 2 (II): La terapia se administra a un grupo más grande de pacientes participantes. El objetivo es evaluar la eficacia de la terapia sobre sus síntomas y calidad de vida a corto plazo.
Fase 3 (III): La nueva terapia se administra a un grupo más grande de pacientes participantes, que van desde unos pocos cientos hasta unos pocos miles. El objetivo es comparar la nueva terapia con un tratamiento existente, para determinar si es más eficaz que el estándar y si hay efectos secundarios importantes. (Si no existe un tratamiento, la terapia se comparará con un placebo, un tratamiento que no debería tener ningún efecto terapéutico, como una pastilla de azúcar. Esto se hace para tener en cuenta el efecto placebo, un fenómeno bien documentado por el que las personas que reciben atención médica se sienten mejor y experimentan alivio de sus síntomas. Al comienzo de un estudio a los participantes se les informará de que pueden recibir un placebo. Es poco probable que los participantes que reciben un placebo experimenten algún beneficio médico directo de la participación en el ensayo.)
Fase 4 (IV): Los investigadores continúan recopilando datos sobre la terapia después de que haya sido aprobada y esté disponible para ser recetada. El objetivo es evaluar los efectos a largo plazo de la terapia en una población amplia. Esta fase no es necesaria para todas las terapias.
Negarse a participar en un ensayo clínico no debería afectar su estándar de atención. No es habitual que los pacientes paguen por participar en un ensayo clínico.
Nota: se puede hacer referencia a las fases de un ensayo clínico mediante números arábigos o números romanos. Por coherencia, en esta página web se hace referencia a ellos mediante números arábigos.
¿Cuáles son los retos actuales?
Bienestar de los participantes: Los ensayos clínicos solo pueden llevarse a cabo gracias a la generosidad de los voluntarios participantes. Los investigadores tienen el deber de cuidar a sus participantes y tienen la responsabilidad ética de priorizar su bienestar sobre los intereses de la investigación o cualquier otro conflicto de intereses que pueda surgir. Este concepto se conoce como primacía del ser humano.
Gestión del riesgo: Los ensayos clínicos, aunque supervisados de cerca, son por naturaleza más inciertos que los tratamientos validados. Los participantes pueden experimentar efectos secundarios imprevistos. Puede llegar a ser necesario retirar a un paciente de un ensayo. Si el equipo de investigación clínica decide que los riesgos superan los beneficios potenciales para los pacientes, el ensayo puede detenerse sin pasar a la siguiente fase. Este es un valioso aspecto del proceso de ensayos clínicos y evita exponer a más pacientes a riesgos innecesarios.
Limitaciones del ensayo: Los ensayos clínicos están diseñados para investigar una terapia en casos específicos, y la terapia solo puede considerarse científicamente validada en dichos casos. Un tratamiento que ha demostrado ser seguro en una población (por ejemplo, adultos jóvenes) debe considerarse ‘no probado’ para otras poblaciones con la misma enfermedad (tales como niños o adultos jóvenes con comorbilidades). Incluso si la evidencia existente sugiere que el tratamiento debiera ser seguro para pacientes en otros grupos demográficos, el tratamiento debe someterse a más ensayos clínicos para que se considere seguro y eficaz en este caso.
Un proceso largo e incierto: El proceso de desarrollar nuevas terapias, o de confirmar que las terapias existentes son seguras para nuevos tratamientos, es largo. Las terapias génicas y celulares se someten a una rigurosa revisión científica y ética en las etapas de desarrollo de la investigación y ensayo clínico. El camino desde el 'laboratorio al paciente', es decir, desde el desarrollo de un tratamiento en un laboratorio hasta su implementación en la práctica clínica, lleva muchos años. Es importante destacar que el objetivo del proceso es filtrar las terapias que son inseguras, ineficaces o inadecuadas; en los ensayos de medicamentos, menos del 15% de los medicamentos aprobados para los ensayos de fase 1 terminan siendo autorizados para uso clínico. Incluso en casos exitosos, una terapia puede tardar muchos años en recibir la aprobación regulatoria completa, aun cuando haya demostrado ser prometedora durante los ensayos clínicos. Además, puede haber una demora entre la aprobación de un tratamiento y su disponibilidad en el mercado a través de un servicio público de salud nacional. Puede leer sobre la regulación de nuevas terapias aquí.
Revisión ética
Los estudios que involucran animales de laboratorio o participantes humanos requieren aprobación ética antes de que puedan comenzar. Dependiendo de las regulaciones locales, el comité de revisión ética puede estar asociado con la institución que realiza la investigación (como una universidad u hospital) o con un servicio nacional de atención médica. Algunos estudios pueden someterse a una revisión ética por parte de más de un comité; por ejemplo, si un ensayo está reclutando pacientes a través de un servicio nacional de atención médica, necesitará la aprobación del comité de revisión ética de la institución y la de un comité de revisión ética del servicio nacional de salud.
Los paneles de revisión generalmente están compuestos por voluntarios y, por lo general, incluyen miembros expertos y legos, incluidos especialistas tales como farmacéuticos y estadísticos. Su función es garantizar que un estudio esté diseñado de tal manera que se puedan obtener datos valiosos y significativos con el mínimo estrés, incomodidad e inconveniencia para los participantes, y que todo lo que se les pida que hagan sea razonable y esté justificado.
Para estudios que involucren sujetos vivos, el panel de revisión tendrá la oportunidad de hacer preguntas a los investigadores en persona. Pueden retener la aprobación hasta que se realicen cambios específicos en el protocolo o en la documentación requerida al paciente, como los formularios de consentimiento.
Investigación preclínica
El desarrollo de nuevas terapias comienza en el laboratorio: la fase preclínica de investigación. Los modelos de células y tejidos se utilizan para obtener un conocimiento inicial del efecto de una terapia.
Los modelos simples pueden consistir de un solo tipo de célula. Por lo general, se utilizan en las etapas tempranas de la investigación, para confirmar que las células humanas tolerarán esta terapia. También permite a los investigadores examinar las células objetivo en un entorno simplificado y controlado. Al comparar posteriormente modelos complejos con estos simples, los investigadores pueden evaluar qué factores podrían cambiar el efecto de la terapia.
Para responder preguntas más complejas, los investigadores pueden emplear modelos más sofisticados. Estos modelos pueden contener múltiples tipos de células. Suelen estar diseñados para reflejar más fielmente las propiedades físicas y químicas de un tejido que los modelos simples. Los investigadores pueden usar estos modelos para investigar cómo una terapia afectará el tejido objetivo o cómo puede afectar al tejido u órganos circundantes. Se dice que estos estudios se llevan a cabo 'in vitro' ('en vidrio', ya que los primeros equipos de laboratorio para cultivo celular estaban hechos principalmente de vidrio). Los estudios in vitro permiten a los investigadores refinar el tratamiento antes de exponer a un sujeto vivo a él. Nuestra sección Métodos y Herramientas contiene más información sobre cómo los científicos pueden crear ‘modelos’ de tejido humano en el laboratorio.
Si los resultados de los estudios in vitro son prometedores, la próxima etapa de investigación se lleva a cabo utilizando modelos animales. Al estudiar un tratamiento in vivo (‘en un cuerpo vivo’), los investigadores pueden conocer cómo reacciona todo el cuerpo a un tratamiento. A diferencia de los estudios realizados in vitro, estas investigaciones permiten monitorear efectos posteriores y el efecto que tiene una terapia en partes del cuerpo que no son el objetivo. La terapia, o el mecanismo de administración, se pueden refinar en consecuencia. Una terapia puede pasar por ensayos sucesivos en diferentes modelos animales, dependiendo de la enfermedad o sistema de órganos de interés.
La duración típica de los ensayos preclínicos es de 1 a 5 años, aunque pueden llevar más tiempo. Cuando los investigadores tienen un conocimiento profundo de la seguridad y eficacia de una terapia en un modelo animal relevante, se puede realizar la solicitud para que la investigación avance hacia la fase clínica de investigación.
Ensayos clínicos
La investigación clínica se lleva a cabo en sujetos humanos para investigar una nueva terapia o una nueva forma de usar una terapia aprobada. Los ensayos clínicos se dividen en varias fases, diseñadas para obtener respuestas claras y precisas a las preguntas específicas de cada fase. El número de participantes aumenta gradualmente a medida que se obtiene más información sobre la seguridad y eficacia de una terapia. Los investigadores deben buscar la aprobación de un comité de ética de investigación o una junta de revisión ética para pasar a una nueva fase del ensayo. Un ensayo clínico típico dura entre seis y siete años en total.
Cada fase del ensayo incluye un grupo de ‘control’. Los miembros de este grupo de control no reciben la terapia en estudio. En su lugar, reciben la terapia estándar existente, si existe, o una terapia placebo. La experiencia del grupo de control debe ser la misma que la del grupo que recibe la terapia (el grupo de 'tratamiento'), para que no sepan en qué grupo están; por ejemplo, se les puede dar pastillas de azúcar o inyectarles un agente no terapéutico.
Los datos recopilados del grupo de control actúan como ‘línea de base’ o punto de referencia. Si se observa una diferencia entre el grupo de control y el grupo de tratamiento, los investigadores pueden atribuirla al efecto de la terapia en investigación. Si los resultados en ambos grupos son similares, esto sugiere que el efecto es causado por el efecto placebo (es decir, experimentar un efecto positivo sobre los síntomas debido a la creencia de que uno está recibiendo tratamiento médico), y no por la terapia en investigación.
Cuando sea práctico, a los participantes no se les informará si están recibiendo la terapia en investigación o la terapia placebo/estándar. Esto se conoce como un ensayo ciego y es para evitar que las expectativas inconscientes afecten los resultados. Un ensayo doble ciego es aquel en el que ni los participantes ni los investigadores que administran la terapia y recopilan los datos saben qué tratamiento recibe un individuo mientras el estudio está en curso.
Fase 0: en algunos casos, se prueban nuevos tratamientos experimentales en un número muy pequeño de voluntarios sanos antes de que comience formalmente la Fase 1. El objetivo de esta etapa es determinar si la terapia produce algún efecto en los seres humanos que no se predijo en función de los resultados de los estudios en animales, para protegerse de eventos adversos imprevistos. También se conoce como 'pre-etapa 1', 'prueba de concepto' o ensayos 'primeros en humanos’.
Fase 1
Los ensayos de fase 1 generalmente tienen menos de cincuenta participantes y pueden tener menos de diez según la naturaleza del estudio o la rareza de la enfermedad en cuestión. Los participantes pueden ser voluntarios sanos o pacientes. A diferentes grupos de pacientes se les administra la terapia en diferentes dosis o concentraciones.
El objetivo de esta fase es evaluar la seguridad de las diferentes dosis, conocer la velocidad a la que afectan al cuerpo y determinar a qué velocidad se metabolizan. En esta fase, los investigadores determinarán la dosis mínima efectiva (la cantidad más baja que se necesita administrar para tener un efecto terapéutico), y la dosis máxima (la dosis por encima de la cual no hay cambio en el efecto, o por encima de la cual la terapia se vuelve insegura o intolerable).
Fase 2
La Fase 2 se lleva a cabo en una cohorte más grande de pacientes, generalmente entre ochenta y cien. Los investigadores evalúan el efecto que tiene la terapia sobre los síntomas y signos de la enfermedad. Esta etapa también puede utilizarse para evaluar los efectos de diferentes dosis sobre los síntomas de la enfermedad.
El objetivo de esta fase es establecer si la terapia mejora los síntomas del paciente a corto plazo (en meses, en lugar de durante un período prolongado).
La tolerabilidad de la terapia y el efecto sobre la calidad de vida del paciente también se evalúan en esta etapa. Además de realizar pruebas médicas y evaluar los resultados a nivel de salud, los investigadores pueden realizar entrevistas al paciente para preguntarle sobre su experiencia personal con la terapia. Esto les permite refinar el protocolo y establecer expectativas razonables para los futuros participantes en torno a los posibles beneficios, efectos secundarios o inconvenientes de la participación.
Fase 3
En la Fase 3, la nueva terapia se administra a un grupo más grande de pacientes participantes, que van desde unos pocos cientos hasta unos pocos miles.
La nueva terapia se administra a un grupo más grande de pacientes participantes, que se cuentan por miles. El objetivo es comparar la nueva terapia con un tratamiento existente (o con un placebo si no existe ninguno), para determinar si es más eficaz que el estándar y si hay efectos secundarios importantes.
Fase 4
La fase 4 se lleva a cabo después de que la terapia haya sido aprobada y esté disponible para prescripción. No es un requisito para todas las terapias.
En la Fase 4, los investigadores continúan recopilando datos sobre la terapia de los pacientes a los que se les ha recetado como parte de su atención médica de rutina. El objetivo es evaluar los efectos a largo plazo de la terapia, incluyendo la duración de los efectos positivos y si aparecen efectos adversos a largo plazo.
El periodo de tiempo apropiado para la recopilación continua de datos generalmente se discute y aprueba por un comité de ética de la investigación.
Ensayos clínicos en curso
Actualmente, los investigadores investigan una variedad de terapias celulares y génicas novedosas, tanto en el laboratorio como en ensayos clínicos. Para obtener más información sobre la investigación de una enfermedad o tejidos específicos, consulte nuestras hojas informativas específicas de enfermedad.
Si le ofrecen participar en un ensayo clínico, es importante que se tome todo el tiempo que necesite para tomar la decisión y que se sienta cómodo con su elección. Si tiene alguna pregunta o inquietud acerca de un tratamiento que le han ofrecido, las siguientes preguntas pueden serle útiles para iniciar una conversación con su proveedor de atención médica. El equipo de investigación también debe brindarle la oportunidad de hacer preguntas sobre el estudio. Además puede resultarle beneficioso ponerse en contacto con organizaciones de apoyo al paciente y preguntar a los miembros sobre su experiencia al participar en un ensayo clínico.
Negarse a participar en un ensayo clínico no debería afectar su estándar de atención. No es habitual que se pida a los participantes que paguen para participar en un ensayo clínico.
¿Por qué me han ofrecido una terapia en investigación no autorizada?
Los ensayos clínicos se llevan a cabo para responder preguntas de investigación muy específicas. Esto significa que cuando una terapia completa el proceso de ensayos clínicos, solo se autoriza su uso en estos casos específicos. Hay una serie de razones legítimas por las que a un paciente se le puede ofrecer un producto que aún no está aprobado para el tratamiento de su enfermedad.
Investigación de los efectos de una terapia aprobada en una nueva población de pacientes.
Es posible que sea necesario repetir algunos ensayos clínicos en diferentes subpoblaciones para confirmar que son seguros y eficaces. Por ejemplo, una terapia aprobada para su uso en adultos mayores no se valida automáticamente para su uso en niños. Los ensayos clínicos pueden realizarse de forma iterativa para permitir pacientes con perfiles más complejos, para evaluar la seguridad y eficacia del tratamiento en pacientes con múltiples problemas de salud.
Nuevos mecanismos de administración para terapias aprobadas.
Para investigar nuevos métodos de administración de una terapia, se debe repetir el proceso de ensayo clínico. Esto se hace para confirmar que los efectos y su duración son comparables a los del método validado, y para identificar la naturaleza y frecuencia de cualquier efecto secundario asociado con el nuevo método.
Investigar si una terapia aprobada para una enfermedad puede utilizarse para tratar otra enfermedad.
Una terapia puede reposicionarse para el tratamiento de otra enfermedad. Esto puede darse porque las dos enfermedades presentan síntomas similares o tienen mecanismos de acción similares. También puede darse porque un efecto secundario de la terapia podría ser beneficioso en otro contexto.
Cuando se investiga una terapia clínicamente validada para un propósito novedoso, se puede otorgar permiso a los investigadores para omitir la Fase 1 de los ensayos clínicos, dado que el perfil de seguridad ya se ha establecido.
Nota sobre el uso 'fuera de etiqueta' de productos médicos.
Un médico tiene la libertad de prescribir a su paciente cualquier producto médico autorizado como parte de su tratamiento, incluso si el producto no está autorizado para su uso en sus circunstancias específicas. Dicho uso puede estar bien establecido en la literatura médica (por ejemplo, en estudios de casos publicados) y considerado seguro y apropiado dentro de la comunidad médica. Los productos médicos pueden ser ampliamente utilizados 'fuera de etiqueta' para un propósito particular antes de que este uso sea investigado formalmente en un ensayo clínico. Un ejemplo bien conocido es el uso de bloqueadores beta, un tipo de medicamento autorizado para tratar la presión arterial alta y la arritmia cardíaca, para tratar la ansiedad. Dado que estos productos han completado el proceso de ensayos clínicos y han sido evaluados por las autoridades reguladoras y éticas pertinentes, el uso fuera de etiqueta de un producto no se considera una terapia no autorizada.
Terapias 'no probadas' y 'no autorizadas’
Desgraciadamente, algunas organizaciones explotarán la ambigüedad en torno a la idea de tratamientos 'no probados' o 'en investigación' y ofrecerán a los pacientes terapias que no están respaldadas por evidencia científica. Las 'terapias en investigación' son aquellas que no han recibido autorización de comercialización, y actualmente están completando ensayos clínicos con el objetivo final de la aprobación regulatoria. ‘Terapias no probadas’ es un término más amplio que abarca todas las terapias que no han recibido autorización de comercialización.
Las 'terapias no autorizadas' son terapias que no han pasado por el proceso formal de revisión por pares o no han cumplido con los requisitos de la autoridad reguladora. Estas terapias no se benefician de la misma supervisión regulatoria y ética que las terapias en investigación. Puede leer con más detalle sobre los riesgos de las terapias no autorizadas aquí.
Nota sobre el uso 'fuera de etiqueta' de productos médicos.
Un médico tiene la libertad de prescribir a su paciente cualquier producto médico autorizado como parte de su tratamiento, incluso si el producto no está autorizado para su uso en sus circunstancias específicas. Dicho uso puede estar bien establecido en la literatura médica (por ejemplo, en estudios de casos publicados) y considerado seguro y apropiado dentro de la comunidad médica. Los productos médicos pueden ser ampliamente utilizados 'fuera de etiqueta' para un propósito particular antes de que este uso sea investigado formalmente en un ensayo clínico. Un ejemplo bien conocido es el uso de bloqueadores beta, un tipo de medicamento autorizado para tratar la presión arterial alta y la arritmia cardíaca, para tratar la ansiedad. Dado que estos productos han completado el proceso de ensayos clínicos y han sido evaluados por las autoridades reguladoras y éticas pertinentes, el uso fuera de etiqueta de un producto no se considera una terapia no autorizada.
Otros recursos
Página EuroGCT: preguntas para hacerle a su proveedor de atención médica
- ISSCR preguntas para hacer
About Clinical Trials - A Closer Look at Stem Cells (International Society for Stem Cell Research resource on clinical trials)
- Resumen de ensayos clínicos de la ISSCR
Stem Cell Treatments: What to Ask - A Closer Look at Stem Cells (International Society for Stem Cell Research resource on questions to ask if offered a therapy)
