W szeroko rozumianym znaczeniu, „terapia przed zatwierdzeniem” nie została oficjalnie i zgodnie z przepisami zatwierdzona do stosowania. Ten termin obejmuje terapie eksperymentalne, których ocena bezpieczeństwa i skuteczności jest w toku, nieuprawnione terapie, które nie przeszły przez ten proces, oraz indywidualne stosowanie (leczenie w ramach pilnej pomocy, leczenie ostatniej szansy) – rzadki przypadek, w którym terapię stosuje się u nietypowych pacjentów, zanim proces zatwierdzenia się zakończy.
Co to jest terapia przed zatwierdzeniem?
Terapie eksperymentalne zwykle proponuje się w kontekście prób klinicznych. To oznacza, że bezpieczeństwo i skuteczność produktu leczniczego są cały czas badane i oceniane. Terapie stosowane u ludzi wykazały się skutecznością podczas prób na zwierzętach. Zanim będzie można rozpocząć rekrutację pacjentów, proponowane badanie musi zatwierdzić co najmniej jedna komisja bioetyczna. Pacjenci są dokładnie monitorowani, a badacze mają obowiązek zgłaszać komisji bioetycznej i innym kompetentnym organom regulacyjnym wszelkie nieoczekiwane zdarzenia niepożądane. Jeśli okaże się, że terapia jest nieskuteczna lub niesie za sobą nieuzasadnione ryzyko, próby kliniczne zostaną zakończone. Więcej na temat procesu prób klinicznych można przeczytać pod tym adresem.
„Indywidualne stosowanie” to wyjątkowy przypadek stosowania terapii eksperymentalnej do leczenia choroby, do której nie została jeszcze oficjalnie zatwierdzona i dopuszczona. Takie rozwiązanie służy do tego, aby stosować dopiero co opracowywane terapie u pacjentów, na których chorobę nie istnieje odpowiednia zatwierdzona terapia i którzy z jakiegoś powodu nie mogą uczestniczyć w próbach klinicznych. Dotyczy to wyłącznie chorób zagrażających życiu, przewlekłych lub istotnie upośledzających funkcjonowanie organizmu. Ponadto, obejmuje to jedynie terapie, których proces prób klinicznych już się rozpoczął. Wytyczne Europejskiej Agencji Leków dotyczące indywidualnego stosowania w wyjątkowych przypadkach znajdują się pod tym adresem. Te wytyczne nie są prawnie wiążące. Prawo w zakresie indywidualnego stosowania może być inne w różnych krajach.
Nieuprawnione terapie nie przeszły przez proces prób klinicznych, nie są w trakcie takich prób ani nie planuje się badań klinicznych w ich zakresie. Producenci i lekarze nie wykazali przed żadnym organem regulacyjnym, że terapia jest poparta dowodami naukowymi. Nie ponoszą też odpowiedzialności za stosowanie takiej terapii. Do tego celu wykorzystuje się luki prawne, udostępnia niepełne lub błędne dane lub proponuje się terapię, która nie spełnia wymagań zgodności z przepisami. Takie terapie znajdują się w ofercie prywatnych klinik, a nie placówek publicznej służby zdrowia. Kliniki mogą reklamować je jako „leczenie doświadczalne”, „terapię doświadczalną” itp. Czasami takie usługi są oferowane legalnie. Należy jednak pamiętać, że nie podlegają takim samym mechanizmom ochrony, jak oficjalnie nadzorowane terapie eksperymentalne.
Uwaga dotycząca terminologii: potocznie, w mediach i innych niespecjalistycznych kontekstach określeń nieuprawniona, przed zatwierdzeniem, eksperymentalna, doświadczalna itp. zwykle używa się zamiennie. W tej witrynie „eksperymentalne” oznaczają terapie, których proces prób klinicznych aktualnie trwa, ale które nie zostały jeszcze zatwierdzone do normalnego zastosowania medycznego; „nieuprawnione” określa terapie, które nie są zgodne z wymaganiami kompetentnych organów regulacyjnych i nie są potwierdzone przez opublikowane dowody naukowe. Ze względu na łatwość zrozumienia, tam, gdzie to możliwe, unikamy ogólnych wieloznacznych pojęć, np. „niesprawdzona”, oraz potencjalnie niejasnych terminów typu „doświadczalna”. Jeśli pacjent nie ma pewności co do tego, dlaczego proponuje mu się daną terapię, powinien porozmawiać z zaufanym wykwalifikowanym pracownikiem służby zdrowia i poprosić go o dowody i uzasadnienie takiej terapii.
W jaki sposób klinika przyjmuje do stosowania nieuprawnione terapie?
Próby kliniczne to podstawowy etap procesu opracowywania nowych terapii. Badacze i pracownicy służby zdrowia mają obowiązek dbać o dobrostan pacjentów, którzy są uczestnikami próby klinicznej lub otrzymują niezatwierdzoną terapię, pozostając pod ich opieką. Niestety, niektóre instytucje wykorzystują wieloznaczność koncepcji terapii „przed zatwierdzeniem” lub „niesprawdzonych” i proponują pacjentom nieuprawnione terapie, które nie zostały zbadane i potwierdzone naukowo. To może oznaczać, że:
- Daną terapię zatwierdzono do Fazy 1 próby klinicznej, a mimo że nie spełniła ona kryteriów przejścia do Fazy 2, instytucja dalej rekrutuje uczestników do Fazy 1, nie modyfikując procedury.
- Społeczność naukowa i medyczna nie zaakceptowała skuteczności i bezpieczeństwa niezatwierdzonej terapii (ponieważ leczona choroba jest rzadka lub ponieważ przeprowadzono różne badania z wykorzystaniem różnych metod), a instytucje dowolnie i arbitralnie wybierają takie dowody, które potwierdzają stosowanie danej terapii. W różnych krajach Europy istnieją różne organy regulacyjne. Różnice w przepisach mogą być bagatelizowane lub minimalizowane, aby uzasadnić stosowanie terapii w innym kontekście.
- W przypadku konkretnej terapii nie przeprowadzono prób klinicznych. Takie procedury mogą być oferowane legalnie przy wykorzystaniu luki prawnej lub specyficznej interpretacji prawa. Np. w niektórych regionach terapie określane jako „kosmetyczne” podlegają innym przepisom i procedurom nadzoru niż terapie zaklasyfikowane jako „terapeutyczne”. Organizacje mogą proponować terapię kosmetyczną, stosując takie sformułowania językowe, które sugerują, że przynosi ona korzyści lecznicze.
Niezależnie od poziomu monitorowania i obowiązujących przepisów, każda terapia niesie za sobą pewne ryzyko. Pacjenci powinni być jednak szczególnie wyczuleni na terapie, które nie podlegają standardowym wymogom w zakresie bezpieczeństwa i etyki.
Kliniki oferujące nieuprawnione terapie zwykle chwalą się historiami pacjentów, u których dana procedura przyniosła żądany efekt, zamiast podawać sprawdzone i uzasadnione naukowo dowody. Istnieje oczywiście możliwość, że pacjenci odniosą korzyści z nieuprawnionych terapii dzięki efektowi placebo lub dzięki ich faktycznym, chociaż niezbadanym skutkom. Mogą też doświadczyć zdarzeń niepożądanych. Może to być szczególnie niebezpieczne, jeśli takie zdarzenia nie zostały zbadane i nie poznano dobrze ich natury. Możliwe też, że procedura nie przyniesie żadnego zauważalnego efektu. Poddając się nieuprawnionym terapiom, pacjenci mogą zwlekać z podjęciem leczenia, które mogłoby przynieść im większe korzyści, a ich stan może się w tym czasie pogorszyć.
Z jakimi ryzykami wiążą się nieuprawnione terapie?
Próby kliniczne są po to, aby zapewnić, że terapia pacjentów jest bezpieczna i jest stosowana zgodnie z przeznaczeniem – tzn. można wykazać, że poprawia jakość życia pacjenta. Nieuprawnione terapie nie podlegają takiemu samemu poziomowi monitorowania i ochrony, jak prowadzone zgodne z odpowiednimi przepisami terapie eksperymentalne.
Lekarze, którzy oferują nieuprawnioną terapię, mogą nie przekazywać organom regulacyjnym dowodów naukowych potwierdzających skuteczność terapii – w tym celu wykorzystują lukę prawną, aby uniknąć obowiązku raportowania, lub po prostu postępują niezgodnie z przepisami. Ze względu na brak nadzoru odpowiednie władze nie są informowane o wystąpieniu nieoczekiwanych poważnych zdarzeń związanych z bezpieczeństwem. Ponadto nie uzyskują odpowiednich informacji, jeśli okaże się, że terapia nie przynosi pozytywnych skutków, nie łagodzi objawów ani nie poprawia jakości życia pacjentów.
Nieuprawnione terapie nie muszą uzyskiwać zgody komisji bioetycznej lub mogą wykorzystywać luki w prawie i przepisach, aby uniknąć takiej konieczności. Wiele skutecznych terapii może przynosić niepożądane skutki uboczne lub zaburzać życie pacjentów i ich opiekunów. Do zadań komisji bioetycznej należy pomoc w zachowaniu równowagi między potencjalnymi korzyściami a potencjalnymi negatywnymi skutkami. Komisja decyduje też, czy ryzyka i skutki uboczne są współmierne do potencjalnych korzyści. Nieprzewidziane zdarzenia niepożądane i skutki uboczne są zgłaszane komisji. Komisja radzi wówczas, czy ze względu na dobro pacjenta terapię eksperymentalną należy zakończyć.
Jeśli terapie nie są monitorowane pod względem zgodności z przepisami i zasadami etyki, decyzje podejmuje lekarz lub klinika według własnego uznania. Kliniki nie mają obowiązku zgłaszania ani publikacji swoich obserwacji i odkryć. Z tego powodu społeczności naukowej trudno jest ocenić takie odkrycia i obserwacje i potwierdzić ich powtarzalność. Ponadto, pacjenci i ich opiekunowie mają problem ze znalezieniem bezstronnych informacji dotyczących bezpieczeństwa i poziomu skuteczności rozważanej terapii.
Podróż w celu poddania się leczeniu
Nie każda placówka opieki zdrowotnej jest wyposażona wystarczająco, aby leczyć choroby rzadkie. Do tego nie wszystkie terapie zatwierdzone przez Europejską Agencję Leków są powszechnie dostępne w każdym kraju UE. Dlatego może się zdarzyć, że pacjenci będą musieli wyjechać do innego kraju, aby uzyskać dostęp do leczenia.
Europejskie Sieci Referencyjne
Pacjent z rzadką lub złożoną chorobą może wymagać leczenia w placówce dysponującej odpowiednią wiedzą kliniczną. W tym celu w 2017 r. UE stworzyła Europejskie Sieci Referencyjne (ang. European Reference Networks – ERN). Są to sieci instytucji i ośrodków opieki zdrowotnej. Takie transgraniczne sieci służą wymianie wiedzy specjalistycznej, zasobów i doświadczeń w całej UE. Ich celem jest świadczenie lepszej opieki pacjentom cierpiącym na choroby rzadkie.
Na podstawie dyrektywy UE z 2011 r., obywatele Unii Europejskiej mają prawo w określonych przypadkach podróżować do innych krajów UE w celu uzyskania opieki medycznej i uzyskać zwrot kosztów podróży. Ta dyrektywa uwzględnia też ERN. Pracownicy ośrodka ochrony zdrowia omówią z pacjentem, czy w jego przypadku podróż w celu poddania się leczeniu jest możliwa, a jeśli pacjent zdecyduje się na podróż, jakie będą się z tym wiązały wyzwania dla jego opieki zdrowotnej. Decyzję podejmie pacjent wraz z lekarzem, kierując się wiedzą fachową ERN.
Inne opcje podróży w celu poddania się leczeniu
Jeśli pacjent zamierza wyjechać do innego kraju, aby wziąć udział w próbie klinicznej, poddać się niezatwierdzonej/nieuprawnionej terapii lub terapii, która jest zatwierdzona w innej jurysdykcji – mowa np. o terapii zatwierdzonej w USA przez amerykańską Agencję Żywności i Leków (Food and Drug Administration – FDA), ale niezatwierdzonej przez Europejską Agencję Leków – zalecamy omówienie takiej decyzji z lokalnym doradcą. Pacjent powinien przede wszystkim wiedzieć, do jakiej dalszej opieki jest uprawniony we własnym kraju. Doradca ds. opieki zdrowotnej powinien też wiedzieć, jakiemu innemu leczeniu jest poddawany obecnie pacjent, aby mógł doradzić i zapewnić możliwie najlepszą i najbardziej odpowiednią opiekę.
Terapie „niezgodne z przeznaczeniem”
Zastosowanie „niezgodne z przeznaczeniem” oznacza praktykę przepisywania terapii zatwierdzonej przy pewnym schorzeniu do leczenia innej choroby. Może też oznaczać stosowanie terapii przy użyciu niezatwierdzonej metody. Np. często przepisuje się beta-blokery, przeznaczone do terapii nadciśnienia tętniczego, w celu leczenia lęków i niepokojów – do czego beta-blokery nie są bezpośrednio zatwierdzone. Stosowania niezgodnego z przeznaczeniem nie uważa się za nieuprawnioną terapię, ponieważ bezpieczeństwo i skuteczność terapii ustalono w wyniku prób klinicznych, a stosowanie danego leku zostało zatwierdzone przez kompetentne organy regulacyjne.
Lekarz przepisujący dany lek może według własnego uznania przepisać go niezgodnie z przeznaczeniem w ramach leczenia pacjenta. Niektóre wyroby medyczne mogą być od dawna powszechnie stosowane niezgodnie z przeznaczeniem, zanim próby kliniczne formalnie potwierdzą taką możliwość. Takie zastosowania niezgodnie z przeznaczeniem mogą znajdować poparcie w dowodach naukowych (np. są zarejestrowane na kartach obserwacji klinicznej), nawet jeśli nie prowadzi się prób klinicznych pod kątem takiego stosowania.
Lekarze mogą przepisywać lek niezgodnie z przeznaczeniem według własnego uznania. Niektóre wyroby medyczne mogą być od dawna stosowane niezgodnie z przeznaczeniem, zanim próby kliniczne formalnie potwierdzą taką możliwość. Może być dostępna dokumentacja naukowa potwierdzająca zasadność stosowania niezgodnie z przeznaczeniem (opublikowane analizy przypadków itp.). Jeśli pacjent ma wątpliwości dotyczące stosowania danego wyrobu niezgodnie z przeznaczeniem, powinien zasięgnąć porady zaufanego członka zespołu opieki zdrowotnej.
Inne materiały
Strony internetowe dostępne w języku angielskim:
